Ils sont très rares aux doses
thérapeutiques.
Manifestations cutanées (à type de rash avec
érythème, urticaire et/ou prurit). L'apparition de ces effets exclut
l'utilisation ultérieure de ce médicament
Exceptionnellement aux
doses thérapeutiques : bronchospasme, accident hématologique (anémie
hémolytique, thrombopénie)
Toxicité hépatique ne s'observe qu'en cas
de surdosage. Prendre des précautions en adaptant bien les doses chez les
personnes atteintes d'insuffisance hépatocellulaire, dénutries ou âgée
Les tableaux
d'insuffisance rénale justifient également une posologie adaptée
Propriétés et mécanisme
d'action
L'aspirine possède 4 propriétés pharmacologiques selon les doses
utilisées (antiagrégant plaquettaire, antalgique, antipyrétique,
anti-inflammatoire). Ces propriétés sont traditionnellement rattachées à un
mécanisme commun à l'aspirine et aux A.I.N.S. : l'inhibition des
cyclo-oxygénases aussi bien périphériques que centrales ce qui aboutit à une
diminution de la synthèse des prostaglandines. Mais l'aspirine au contraire des
autres A.I.N.S. est un inhibiteur irréversible des
cyclo-oxygénases.
Pharmacocinétique
absorption digestive
compatible avec une administration orale
métabolisme hépatique
liaison protéique importante d'où le risque d'interaction
médicamenteuses
excrétion rénale
Pour l'aspirine le métabolisme se
fait par hydrolyse intestinale et hépatique rapidement en acide salicylique
ainsi la demi-vie d'élimination plasmatique est d'environ 2 heures. Il existe un
risque d'intoxication avec l'aspirine administrée à forte dose en particulier
chez l'enfant ou la personne âgée dont l'évolution est très
péjorative.
Effets indésirables et surveillance
infirmier(e)
Certains sont en
rapport avec l'inhibition de la synthèse des prostaglandines qui interviennent
dans de nombreuses fonctions physiologiques :
troubles
gastro-intestinaux (irritation de la muqueuse, ulcère gastroduodénal micro ou
macro hémorragique) peuvent justifier l'association du Cytotec (analogue des
prostaglandines) protecteur de la muqueuse gastrique
syndromes
hémorragiques (en rapport avec le pouvoir antiagrégant plaquettaire)
complications obstétricales et néonatales (avec ralentissement du travail,
risque hémorragique, risque de la fermeture prématurée du canal artériel)
accidents rénaux (à type d'insuffisance rénale
fonctionnelle)
D'autres effets indésirables peuvent survenir sans relation
avec leur influence sur la synthèse des prostaglandines :
accidents
cutanés (urticaire, prurit, éruption maculo-papulleuse... voir syndrome de
Lyell)
manifestations d'hypersensibilité (accidents anaphylactiques)
troubles neurosensoriels (bourdonnements d'oreilles, céphalées,
vertiges)
troubles hématologiques de type cytotoxique
(agranulocytose)
troubles hépatiques (hépatite cytolytique ou
cholestatique)
néphrites
interstitielles...
L'aspirine et
les A.I.N.S.
sont des antalgiques à utiliser dans des douleurs d'intensité
modérée, le choix doit prendre en compte le terrain des patients compte tenu des
risques d'effets indésirables. Les propriétés de ces antalgiques justifient de
ne pas les associer ou de prendre des précautions avec les anticoagulants et
anti-vitamines K, le lithium (diminution de la filtration glomérulaire et de
l'élimination du lithium, risque toxique), les sulfamides hypoglycémiants
(majoration de l'effet hypoglycémiant, risque d'hypoglycémie). Cette liste n'est
pas exhaustive. L'association de deux A.I.N.S. peut conduire à une aggravation
des effets indésirables
Les antalgiques
opiacés
La morphine constitue le
produit de référence de cette famille.
La morphine
Propriétés et
mécanisme
La morphine est un antalgique à effet central. Ses propriétés
antalgiques sont dues à son action d'activation (dite agoniste) des récepteurs
opioïdes, en particulier mu, présents au niveau de la moelle épinière et de
différents centres nerveux supra-médullaires. Ainsi la morphine provoque une
contraction de la musculature lisse qui explique la constipation (Imodium
anti-diarrhéique active les récepteurs mu du tube digestif. Elle agit sur le
centre du vomissement d'où nausées et vomissements. Cette action sur les
récepteurs mu explique également l'effet dépresseur de la fonction respiratoire,
voire l'effet sédatif de la morphine. Une action sur d'autres récepteurs
opioïdes (sigma) explique l'effet psychodysleptique (perturbation de l'activité
mentale).
Pharmacocinétique
la demi-vie d'élimination de la
morphine à partir du plasma est d 'environ 4 heures, c'est à dire qu'au bout de
4 heures la moitié du produit a disparu. Ce temps correspond à peu prés à la
durée d'action de la morphine, d'où la recommandation d'une administration
toutes les 4 heures. Cependant la présentation en formes galéniques à libération
prolongée (Moscontin, Skénan) modifie les données pharmacocinétique. Ainsi ces
formes ne justifient que 2 voire exceptionnellement 3 prises par jour.
La morphine à une mauvaise biodisponibilité par voie orale (30%) c
'est à dire qu'une part importante de la morphine est détruite avant d'atteindre
la circulation générale. Cet inconvénient justifie une adaptation individuelle
des doses.
La destruction hépatique de la morphine conduit à
différents métabolites actifs ou inactifs dont les deux plus importants sont la
morphine-3 glucuronide (inactif) et la morphine-6 glucuronide. Ce dernier très
actif participe vraisemblablement à l'effet antalgique, en particulier lors de
traitements chroniques.
Effets indésirables les plus fréquents et
surveillance infirmier(e)
Constipation : presque systématique elle
impose un traitement prophylactique par des produits stimulants le péristaltisme
intestinal. Instaurée d'emblée ce traitement est en général efficace.
Nausées et vomissement apparaissent chez la moitié des patients. Ils peuvent
être à de rares exceptions prés contrôlés par les produits anti-vomitifs.
Sédation, fréquente, apparaît surtout en début de traitement et est
résolutive au bout de quelques jours.
Hallucinations et confusions
sont rares ; elles apparaissent essentiellement chez les personnes âgées et
nécessitent une réduction des doses (si possible).
Prurit (rare)
Myosis (signe de surdosage)
Sudation, hyperthermie.
Ces
effets indésirables sont relativement fréquents mais, en général, contrôlables.
Leurs persistances avec une intensité élevée justifie le recours, soit à un
autre opiacé, soit à des administration centrales dans le contexte des douleurs
cancéreuses.
Effets
indésirables rares
Ce sont les effets indésirables les
plus connus. Ils constituent un frein à la prescription de la morphine et
pourtant ils ne posent pas de problèmes cliniques majeurs.
La pharmacodépendance
Notion qui regroupe celles de dépendance psychique (besoin
impérieux du produit), dépendance physique (troubles somatiques en cas d'arrêt
et qui correspond au syndrome de sevrage), voir de tolérance (nécessite
d'augmenter les doses pour obtenir le même effet), et un risque potentiel avec
la morphine et ses dérivés comme l'héroïne par exemple. Mais ce risque est tout
à fait minime lors de l'utilisation en tant qu'analgésique.
La
dépression respiratoire peut exister mais il faut savoir que la douleur
constitue elle-même un facteur de stimulation de la fonction respiratoire, ce
qui minimise l'inconvénient de cet effet de la morphine.
Surveillance des morphiniques
Avant chaque administration et au moment du pic d'action. Un
patient qui souffre ne peut pas avoir de dépression respiratoire La somnolence
précède la dépression respiratoire.
Score de sédation
S0 = éveillé
S1 = un peu somnolent
S2 = somnolent, mais éveillable si
on lui parle
S3 = très somnolent, éveillable par stimulation
tactile
Score de ventilation
R0 = régulière, normale, FR>10 (FR =
Fréquence respiratoire à la minute)
R1 = ronflements, mais FR>10
R2 = irrégulière, obstruction ou FR<10
R3 = pauses,
apnée
Surdosage : le plus souvent dû à une erreur d'administration ou à
l'association à d'autres médicaments dépresseurs respiratoires.
Signe de
gravité : FR<10
somnolence S2 ou 3
respiratoire R2 ou 3
Conduite à tenir : stimuler+++ , oxygéner , injecter 1amp. de NARCAN iv si
possible injecter ¼ d'ampoule toutes les 3 minutes jusqu'à obtenir une FR>10
par minutes pour éviter un retour brutal de la douleur, prévenir arrêt de tout
morphinique
Les médicaments de palier 1 peuvent être employés en combinaison
avec les antalgiques de palier 2 ou 3. Ceci permet de limiter la dose de
morphinique nécessaire. Cela s'appelle l'analgésie balancée.
IL NE FAUT
JAMAIS ASSOCIER DEUX MÉDICAMENTS DE PALIER 2 OU 3.
Les autres antalgiques
opiacés
Les mécanismes d'interférence des produits avec les récepteurs
opioïdes informent sur leurs propriétés potentielles, leur efficacité
antalgique, les problèmes d'association. L'interaction de tous ces produits avec
les récepteurs opioïdes est de trois natures :
agoniste total comme
la morphine, c'est à dire qu'en augmentant les doses ont peut atteindre un effet
maximum
agoniste partiel comme la buprénorphine (Temgesic) dont
l'efficacité est limitée même si l'on augmente les doses. S'il prend la place
d'un agoniste total plus efficace il en réduit l'effet.
antagoniste
comme la naloxone (Narcan) c'est à dire qui se fixe sur un récepteur (mu par
exemple), sans l'activer mais en empêchant un agoniste d'agir. La naloxone n'est
pas utilisée comme antalgique mais pour le traitement des intoxications aux
opiacés.
Le choix des morphiniques dépend de l'intensité de la douleur. La
prescription dictée par la réapparition de la douleur (prescription à la
demande) est à proscrire. La fréquence d'administration dépend de la durée
d'action des produits.
Il n'y a pas de risque d'induire une toxicomanie chez
les patients douloureux traités par morphiniques.
*
Buprénorphine (Temgesic),
nalbuphine (Nubain), pentazocine (Fortal) ne peuvent pas être associés aux
autres morphiniques ou entre eux. Le passage de la buprénorphine à la morphine
nécessite un certain délai.
* Codéine et dextropropoxyphéne (Antalvic -Di
antalvic - Propofan) peu utilisés seuls présentent un intérêt en association
avec le paracétamol. Il y a une synergie d'effet qui justifie la prescription de
cette association dans les douleurs d'intensité intermédiaire.
Le passage
d'un morphinique à un autre, plus efficace, nécessite que la posologie du
nouveau produit soit supérieure à la dose équi- analgésique. Ainsi un patient
non soulagé par 100 mg de codéine devra recevoir non pas 10 mg de morphine (dose
équi-analgesique) mais 15 mg soit 50 % de plus.
Pour comparer les produits
entre eux, on parle de doses équi-analgésiques, c'est à dire susceptible de
provoquer un même degré d'analgésie. Exemple :
100 mg de codéine
correspond à 10 mg de morphine orale
100 mg de péthidine (Dolosal)
correspond à 20 mg de morphine orale
0,4 mg de buprénorphine
(Temgesic) correspond à 20 mg de morphine orale
0,5 mg/kg de morphine
I.V correspondent à 1 mg/kg de morphine orale
Les anti-dépresseurs et les
anti-convulsivants.
Leur intérêt thérapeutique dans certains syndromes
douloureux chroniques.
Les anti-dépresseurs
Ce sont des produits de
référence dans le traitement des douleurs neurogènes et particulièrement dans
celui des douleurs des neuropathies périphériques, qu'elles soient d'origine :
*traumatique (lésion nerveuse, membre fantôme)
*métabolique
(neuropathie diabétique)
*infectieuse (douleur post-zostérienne du
zona)
*toxique (neuropathie alcoolique, post chimiothérapie
anticancéreuse)
*invasive
(douleur cancéreuse) Certaines études contrôlées démontrent également leur
efficacité dans les douleurs des rhumatismes inflammatoires. Leur intérêt a été
aussi invoqué dans les fibromyalgies et migraines.
L'amitriptyline (Laroxyl ou Elavil)et la
clomipramine (Anafranil) sont les plus utilisées. Les tricycliques sont les plus
efficaces. Leur posologie est en général inférieure à celle utilisée dans le
traitement des états dépressifs.
Le mécanisme de cet effet analgésique des
antidépresseurs est inconnu.
Si ces produits (antidépresseurs imipraminiques
ou tricycliques) sont intéressants dans ces contextes douloureux chroniques
difficiles à traiter, leur efficacité n'est pas absolue et leurs effets
indésirables sont gênants (sécheresse buccale, constipation, dysurie,
hypotension orthostatique, tremblements fins des extrémités...). Ils sont
contre-indiqués chez les patients atteints de certaines formes de glaucome, de
tumeur prostatique et de certaines pathologies cardiaques.
Les anti-convulsivants
*Le Tégrétol est le traitement médicamenteux de la
névralgie du trijumeau.
L'ACUPAN
-
Analgésique non morphinique. Il provoque
ni accoutumance, ni dépendance, ni phénomène de sevrage.
- Son utilisation
prolongée n'est pas suivie d'un épuisement de son activité antalgique. Il n'a
aucune action anti- inflammatoire ou anti- pyrétique.
Il n'entraîne pas de
dépression respiratoire ni de ralentissement du transit intestinal. 20mg de
néfopam ont une efficacité analgésique comparable à celle d'une dose de morphine
parentérale comprise entre 6 et 12mg.
-
Présentation
ampoule injectable de
2ml = 20 mg de néfopam
- Posologie et mode d'administration
IM profonde 20mg
par injection. Si nécessaire elle peut être renouvelée toutes les 6 heures sans
dépasser une dose totale de 120mg /24h IV lente sur au moins 5 minutes. La dose
unique usuelle recommandée est de 20mg par injection, répétées toutes les 4
heures si nécessaire, mais ne pas dépasser la dose totale de 120 mg/24 heures.
L'acupan peut être administré dans des solutions isotonique de chlorure de
sodium ou glucosé.
-
Contre indications
Convulsion
risque
de glaucome
risque de rétention urinaire
enfant de moins
de 15 ans
- Effets indésirables et surveillance infirmier(e)
Sueurs,
somnolence, manifestations nauséeuses avec ou sans vomissements, malaises.
Sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, retentions
d'urine, excitabilité, irritabilité.
Surdosage
Tachycardie, convulsions et hallucination =>
traitement symptomatique avec surveillance cardiaque et respiratoire.
ÉCHELLE
THÉRAPEUTIQUE
Celle échelle ne concerne
que le traitement des douleurs " par excès de nociception ". Les douleurs
neurogénes relèvent d'une autre approche thérapeutique faisant appel au
anticonvulsivants, aux antidepresseurs et aux techniques de
neurostimulation.
Il faut utiliser toutes les possibilités thérapeutiques
d'un niveau avant d 'en affirmer l'inefficacité et de passer au niveau,
supérieur.
Il est très souvent intéressant d'associer au traitement
analgésique lui-même un traitement " adjuvant " (anxiolytique, anti-dépresseur,
anti-inflammatoire, antispasmodique) qui permet d'améliorer la qualité de
l'analgésie tout en diminuant le nombre et l'intensité des effets secondaires.
